附件2

全国高校黄大年式教师团队

申 报 表

团队名称

所属高校

所属省市（部委）

申报日期

教育部教师工作司 制

填 表 说 明

一、本表用于“全国高校黄大年式教师团队”申报，必须如实填写，如有弄虚作假，一经查实即取消认定资格；

二、本表所有信息均在系统中填写，数字统一使用阿拉伯数字，填写完毕后生成电子文件；

三、本表中推荐栏均需要相关负责人签字确认、加盖公章；

四、团队名称、所属高校、所属省市（部委）、团队负责人姓名和职务等必须填写准确；

五、团队主要事迹要求内容详实、重点突出，主要包括师德师风、教育教学、科研创新、社会服务、团队建设等方面的工作实绩，不超过2000字；

六、表格中所涉及的项目、奖励、人才培养等，截止时间为2023年4月；

七、本表上报一式5份。

一、团队基本信息

团队名称
团 队 人 数
团队所属一级学科
主要负责人姓名
职称
职务
办公电话
移动电话
电子邮件
单位地址及邮编
联系人姓名
职务
移动电话
电子邮件
二、团队成员

姓 名	职称/职务	身份证号	出生年月	政治面貌	学历学位	专业方向
……
注：团队成员人数可根据需要调整。

三、团队主要业绩

1.2018年—2023年团队教书育人情况

团队中教授承担本（专）科生课程/研究生课程的平均课时量	/
团队中副教授承担本（专）科生课程/研究生课程的平均课时量	/
团队成员担任班主任、辅导员人数	/
团队成员培养硕士研究生数量
团队成员培养博士研究生数量
团队成员指导学生科研立项/创新创业项目数量	/
团队科研成果向教学成果转化的数量（含科研成果编写教材、教学案例的数量等）
2.2018年—2023年团队获得校级以上（不含校级）表彰奖励情况

项目名称	级别	颁奖单位	时间
……
（可另附页）
3. 2018年—2023年团队重要科研立项情况

项目名称	经费(万元)	项目来源	起止时间
……
（可另附页）
四、团队主要事迹

填写团队在师德师风、教育教学、科研创新、社会服务、团队建设等方面的工作实绩和突出事迹，不超过2000字。

五、推荐意见

所

在

学

校

意

见

负责人签字 单位公章

年 月 日 年 月 日

学校主管

部

门

意

见

（教育部直属及部省合建高校不填此栏）

负责人签字 单位公章

年 月 日 年 月 日

第

三

方

评定

意

见

负责人签字

年 月 日

教

育

部

意

见

负责人签字

年 月 日

附件3

全国高校黄大年式教师团队推荐汇总表

推荐学校（盖章）：	填表日期： 年 月 日

序号	团队名称	所属高校	负责人姓名	负责人单位及职称职务	联系人	移动电话	备注
1
2
3
4
5
6
7

填表人： 联系电话：